proses menstruasi

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Menstruasi adalah perubahan fisiologis dalam tubuh wanita yang terjadi secara berkala dan dipengaruhi oleh hormon reproduksi. Periode ini penting dalam hal reproduksi. Menstruasi biasanya terjadi setiap bulan antara usia remaja sampai menopause.

Menstruasi adalah perdarahan periodik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi (Bobak, 2004). Menstruasi adalah perdarahan vagina secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus. Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran pada saluran reproduksi normal, ovarium memainkan peranan penting dalam proses ini, karena tampaknya bertanggung jawab dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama siklus menstruasi (Greenspan, 1998).

Fase Menstruasi adalah peristiwa luruhnya sel ovum matang yang tidak dibuahi bersamaan dengan dinding endometrium yang robek. Dapat juga diakibatkan karena berhentinya sekresi hormone estrogen dan progesterone sehingga kandungan hormone dalam darah menjadi tidak ada. Fase menstruasi mulai pada hari pertama dari siklus dan berlangsung 3-6 hari dengan total darah dan cairan yang keluar bervariasi tetapi biasanya tidak lebih dari 60 ml. (Atikah dan Siti Misaroh, 2009).

Seorang wanita memiliki 2 ovarium dimana masing-masing menyimpan sekitar 200,000 hingga 400,000 telur yang belum matang/folikel (follicles). Normalnya, hanya satu atau beberapa sel telur yang tumbuh setiap periode menstruasi dan sekitar hari ke 14 sebelum menstruasi berikutnya, ketika sel telur tersebut telah matang maka sel telur tersebut akan dilepaskan dari ovarium dan kemudian berjalan menuju tuba falopi untuk kemudian dibuahi. Proses pelepasan ini disebut dengan “OVULASI”.

Pada permulaan siklus, sebuah kelenjar didalam otak melepaskan hormon yang disebut Follicle Stimulating Hormone (FSH) kedalam aliran darah sehingga membuat sel-sel telur tersebut tumbuh didalam ovarium.

Salah satu atau beberapa sel telur kemudian tumbuh lebih cepat daripada sel telur lainnya dan menjadi dominant hingga kemudian mulai memproduksi hormon yang disebut estrogen yang dilepaskan kedalam aliran darah. Hormone estrogen bekerjasama dengan hormone FSH membantu sel telur yang dominan tersebut tumbuh dan kemudian memberi signal kepada rahim agar mempersiapkan diri untuk menerima sel telur tersebut. Hormone estrogen tersebut juga menghasilkan lendir yang lebih banyak di vagina untuk membantu kelangsungan hidup sperma setelah berhubungan intim. 1.2  Rumusan masalah Makalah yang akan dibahas dalam makalah ini meliputi : 1. Apa itu menstruasi ? 2.  Bagaimana proses menstruasi ? 3. Bagaimana siklus menstruasi ? 4. Apa saja hormon yang berpengaruh dalam siklus menstruasi ? 5. Bagaimana proses perimenopause ? 6. Bagaimana proses menopause ? 1.3  Tujuan Adapun maksud dan tujuan penulisan makalah ini adalah : 1. Memenuhi tugas mata kuliah Sistem Reproduksi kepada penulis. 2. Menambah dan memperluas pengetahuan tentang konsep menstruasi. 3. Memberikan informasi kepada pembaca tentang konsep menstruasi. 1.4  Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan berbagai sumber dengan metode pustaka. Dengan metode ini, penulis dapat melengkapi makalah sesuai dengan bahan-bahan yang penulis ambil dari buku-buku refrensi sebagai bahan pendukung dan pelengkap materi. BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Menstruasi      Menstruasi adalah perubahan fisiologis dalam tubuh wanita yang terjadi secara berkala dan dipengaruhi oleh hormon reproduksi. Periode ini penting dalam hal reproduksi. Menstruasi biasanya terjadi setiap bulan antara usia remaja sampai menopause. Menstruasi adalah perdarahan periodik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi (Bobak, 2004). Menstruasi adalah perdarahan vagina secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus. Fungsi menstruasi normal merupakan hasil interaksi antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium dengan perubahan-perubahan terkait pada jaringan sasaran pada saluran reproduksi normal, ovarium memainkan peranan penting dalam proses ini, karena tampaknya bertanggung jawab dalam pengaturan perubahan-perubahan siklik maupun lama siklus menstruasi (Greenspan, 1998). Menstruasi adalah pelepasan dinding rahim (endometrium) yang disertai dengan pendarahan dan terjadi setiap bulannya kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi yang terjadi terus menerus setiap bulannya disebut sebagai siklus menstruasi. menstruasi biasanya terjadi pada usia 11 tahun dan berlangsung hingga anda menopause (biasanya terjadi sekitar usia 45 – 55 tahun). Normalnya, menstruasi berlangsung selama 3 – 7 hari. Menstruasi atau Haid adalah perdarahan secara periodic dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium (Atikah dan Siti Misaroh, 2009). Sedangkan menurut Brunner & Suddarth edisi 8 vol.2 (2002) menstruasi adalah ovum yang tidak dibuahi sehingga FSH dan LH menurun, sekresi estrogen dan progesterone juga menurun, ovum mengalami kehancuran dan endometrium yang sudah menebal dan memadat menjadi hemoragik/ perdarahan. 2.2 Proses Menstruasi Seorang wanita memiliki 2 ovarium dimana masing-masing menyimpan sekitar 200,000 hingga 400,000 telur yang belum matang/folikel (follicles). Normalnya, hanya satu atau beberapa sel telur yang tumbuh setiap periode menstruasi dan sekitar hari ke 14 sebelum menstruasi berikutnya, ketika sel telur tersebut telah matang maka sel telur tersebut akan dilepaskan dari ovarium dan kemudian berjalan menuju tuba falopi untuk kemudian dibuahi. Proses pelepasan ini disebut dengan “OVULASI”. Pada permulaan siklus, sebuah kelenjar didalam otak melepaskan hormon yang disebut Follicle Stimulating Hormone (FSH) kedalam aliran darah sehingga membuat sel-sel telur tersebut tumbuh didalam ovarium. Salah satu atau beberapa sel telur kemudian tumbuh lebih cepat daripada sel telur lainnya dan menjadi dominant hingga kemudian mulai memproduksi hormon yang disebut estrogen yang dilepaskan kedalam aliran darah. Hormone estrogen bekerjasama dengan hormone FSH membantu sel telur yang dominan tersebut tumbuh dan kemudian memberi signal kepada rahim agar mempersiapkan diri untuk menerima sel telur tersebut. Hormone estrogen tersebut juga menghasilkan lendir yang lebih banyak di vagina untuk membantu kelangsungan hidup sperma setelah berhubungan intim. Ketika sel telur telah matang, sebuah hormon dilepaskan dari dalam otak yang disebut dengan Luteinizing Hormone (LH). Hormone ini dilepas dalam jumlah banyak dan memicu terjadinya pelepasan sel telur yang telah matang dari dalam ovarium menuju tuba falopi. Jika pada saat ini, sperma yang sehat masuk kedalam tuba falopi tersebut, maka sel telur tersebut memiliki kesempatan yang besar untuk dibuahi. Sel telur yang telah dibuahi memerlukan beberapa hari untuk berjalan menuju tuba falopi, mencapai rahim dan pada akhirnya “menanamkan diri” didalam rahim. Kemudian, sel telur tersebut akan membelah diri dan memproduksi hormon Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) yang dapat dideteksi dengan GEATEL ®. Hormone tersebut membantu pertumbuhan embrio didalam rahim. Jika sel telur yang telah dilepaskan tersebut tidak dibuahi, maka endometrium akan meluruh dan terjadinya proses menstruasi berikutnya. 2.3 Siklus Menstruasi Siklus menstruasi adalah proses kompleks yang mencakup sistem reproduktif dan endokrin. Ovarium menghasilkan hormone steroid, terutama estrogen dan progesterone. Beberapa estrogen yang berbeda dihasilkan oleh folikel ovarium, yang mengandung ovum yang sedang berkembang dan oleh sel – sel yang mengelilinginya. Estrogen ovarium yang paling berpengaruh adalah estradiol. Estrogen bertanggung jawab terhadap perkembangan dan pemeliharaan organ-organ reproduktif wanita dan karakteristik seksual sekunder yang berkaitan dengan wanita dewasa. Estrogen memainkan peranan penting dalam perkembangan payudara dan dalam perubahan siklus bulanan dalam uterus. Progesterone juga penting dalam mengatur perubahan yang terjadi dalam uterus selama siklus menstruasi. Hormone ini disekresi oleh korpus luteum, yang adalah folikel ovarium setelah melepaskan ovum. Progesterone merupakan hormone yang paling penting untuk menyiapkan endometrium (membrane mukosa yang melapisi uterus) untuk implantasi ovum yang telah dibuahi. Jika terjadi kehamilan, sekresi progesterone berperan penting terhadap plasenta dan untuk mempertahankan kehamilan yang normal. Selain itu, progesterone bekerja dengan estrogen menyiapkan payudara untuk menghasilkan dan mensekresi ASI (Brunner & Suddarth edisi 8 vol.2 ,2002).         Proses terjadinya haid berlangsung dengan 4 tahapan yaitu masa proliferasi, masa ovulasi, masa sekresi dan masa haid. Dalam proses ovulasi yang memegang peranan penting adalah hubungan hipotalamus, hipofisis dan ovarium (hypothalamic- pituitary-ovarium axis). Menurut teori neurohumoral, hipotalamus mengawasi sekresi hormone gonadotropin oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel–sel adenohipofisis lewat sirkulasi portal yang khusus. Hipotalamus menghasilkan factor yang telah dapat diisolasi dan disebut Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) karena dapat merangsang pelepasan Lutenizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis. Pada hipotalamusterdapat dua pusat, yaitu pusat tonik di bagian belakang hipotalamus di daerah nucleus arkuatus, dan pusat siklik di bagian depan hipotalamus di daerah suprakiasmatik. Pusat siklik mengawasi lonjakan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus haid yang menyebabkan terjadinya ovulasi.           Fase-fase yang berhubungan dengan efek terhadap uterus adalah fase menstruasi, Proliferasi, dan sekretori. Fase menstruasi mulai pada hari pertama dari siklus dan berlangsung 3-6 hari dengan total darah dan cairan yang keluar bervariasi tetapi biasanya tidak lebih dari 60 ml. Fase ini diikuti oleh fase proliferasi (hari ke  6-14) saat lapisan endometrium dan kelenjar serta pembuluh rahim tumbuh sebagai respons terhadap stimulasi oleh estrogen. Fase terakhir berupa sekretori (hari ke 14-28) yaitu saat garis endometrium semakin tebal dan kelenjar uterin mulai mengeluarkan secret. Fase terakhir ini terutama di atur oleh progesteron. Menstruasi mempunyai kisaran waktu tiap siklus sekitar 28-35 hari setiap bulannya. Siklus menstruasi terdiri dari : a.             Fase Menstruasi yaitu peristiwa luruhnya sel ovum matang yang tidak dibuahi bersamaan dengan dinding endometrium yang robek. Dapat juga dikarenakan berhentinya sekresi hormone estrogen dan progesterone sehingga kandungan hormone dalam darah menjadi tidak ada b.            Fase Proliferasi/ Fase Folikuler ditandai dengan menurunnya hormone progesterone sehingga memacu kelenjar hipofisis untuk mensekresikan FSH dan merangsang folikel dalam ovarium serta dapat membuat hormone estrogen di produksi kembali. Sel folikel berkembang menjadi folikel de Graaf yang masak dan menghasilkan hormone estrogen yang merangsang keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen dapat menghambat sekresi FSH tetapi dapat memperbaiki dinding endometrium yang robek. c.             Fase Ovulasi/ Fase Luteal ditandai dengan sekresi LH yang memacu matangnya sel ovum pada hari ke-14 sesudah menstruasi 1. Sel ovum yang matang akan meninggalkan folikel dan folikel akan mengkerut dan berubah menjadi corpus luteum. Corpus luteum berfungsi untuk menghasilkan hormone progesterone yang berfungsi untuk mempertebal dinding endometrium yang kaya akan pembuluh darah. d.            Fase Pasca Ovulasi/ Fase Sekresi ditandai dengan corpus luteum yang mengecil dan menghilang dan berubah menjadi Corpus albicans yang berfungsi untuk menghambat sekresi hormone estrogen dan progesterone sehingga hipofisis aktif mensekresikan FSH dan LH. Dengan terhentinya sekresi progesterone maka penebalan dinding endometrium akan terhenti sehingga menyebabkan endometrium mengering dan robek. Terjadilah fase perdarahan atau menstruasi. Siklus menstruasi terjadi selama masa reproduksi dari masa pubertas hingga masa menopause sebagai reaksi terhadap variasi – variasi gerak hormone. Lapisan endometrium (dinding rahim) berkembang sebagai persiapan untuk implantasi telur yang sudah dibuahi, dan dalam keadaan tidak hamil lapisan itu akan luruh dalam bentuk darah melalui vagina. Menopause adalah terhentinya sedikit demi sedikit dan berakhirnya siklus menstruasi dihubungkan dengan menipisnya oosit di dalam ovarium dan akibat turunnya kadar estrogen yang terjadi antara usia 45-50 tahun (Atikah dan Siti Misaroh, 2009). Gambar Siklus Menstruasi: 2.4 Hormon yang berpengaruh dalam siklus menstruasi Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah: 1.FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH 2.LH –RH (Luteinizing hormone releasing hormone)  yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisi mengeluarkan LH 3.PIH (prolactine inhibiting hormone)  yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin. a. Estrogen Estrogen atau hormone seks wanita bertanggung jawab atas pertumbuhan dan perkembangan tuba falopi, ovarium, uterus dan alat kelamin eksternal serta karakteristik seksual sekunder wanita. Hormone tersebut terutama berkaitan dengan perubahan-perubahan siklus normal yang terjadi pada endometrium dan rahim selama siklus. Estradiol merupakan estrogen alam utama yang diproduksi oleh ovarium disamping beberapa estrogen yang diproduksi secara metabolic dalam hati. Berbagai sediaan estrogen alam atau sintetik dikembangkan untuk pemakaian oral, parenteral maupun topical. Absorpsi oleh membrane mukosa saluran kelamin dan pencernaan biasanya baik dan absorpsi melalui kulit juga bisa menimbulkan efek sitemik. Estrogen digunakan untuk terapi pada beberapa kondisi wanita termasuk control konsepsi, endometriosis, hipogonadisme, menopause dan perdarahan abnormal, sedangkan pada pria untuk penatalaksanaan paliatif kanker prostat yang tidak bisa dioperasi. b.      Progestin Merupakan hormone yang secara alami terutama diproduksi oleh corpus luteum dan plasenta yang berperan dalam reproduksi dengan mempersiapkan endometrium untuk implantasi telur dan membantu perkembangan serta berfungsinya kelenjar mammary. Di samping efek progestationalnya, progestin sintetik tertentu memiliki efek anabolic, andragonik atau estrogenic (biasanya lemah). Progesterone merupakan progestin alam yang paling banyak yang selain efeknya sebagai hormone juga berfungsi sebagai prazat untuk produksi berbagai androgen, kortikosteroid dan estrogen secara endogen. Satu sel telur dihasilkan oleh satu ovarium setiap 28 hari. Beberapa perubahan dalam system reproduksi dikendalikan oleh hormone. Hormone merupakan cairan kimia yang dihasilkan oleh tubuh untuk mengendalikan proses – proses metabolisme dalam tubuh. Perubahan yang terjadi tiap bulan pada organ reproduksi wanita disebut siklus menstruasi. Siklus menstruasi pada seorang wanita terjadi setiap oeriode tertentu, misalnya 28 hari. Namun demikian, siklus menstruasi tersebut sangat bervariasi untuk tiap individu, yaitu berkisar antara 20-40 hari. Perubahan- perubahan yang terjadi selama menstruasi menyangkut pemasakan sel telur dan penebalan dinding rahim guna menerima sel telur yang telah dibuahi. Jika sel telur di ovarium masak, dinding rahim menebal. Lebih kurang pada hari ke 14 dari siklus menstruasi yang 28 hari, sel telur dihasilkan dari ovarium, dan dikenal sebagai proses ovulasi. Sel telur tersebut tetap hidup selama 24-48 jam, dan bergerak sepanjang saluran telur menuju ke rahim uterus. Sel telur tersebut dapat dibuahi bila terdapat sperma yang hidup dalam saluran telur selama 48 jam sesudah atau sebelum ovulasi. Jika sel telur tersebut tidak dibuahi di dalam saluran telur, maka akan luruh (rusak). Dinding rahm akan luruh dan terjadi pendarahan. Peristiwa tersebut terjadi setiap bulan dan dikenal sebagai menstruasi. Lamanya menstruasi berlangsung selama 4-6 hari. Saat mentruasi berlangsung, sel telur yang lain mulai mengalami pemasakan. Rahim juga mulai menebal sebagai persiapan menerima sel telur lain tersebut. Menstruasi mulai terjadi saat organ perkembangbiakan seorang gadis mulai masak. Pada senagian besar gadis, menstruasi pertama terjadi pada usia  8-13 tahun, dan terus berlanjut sampai usia 45-55 tahu. Pada usia 50an siklus menstruasi menjadi tidak teratur dan berhenti untuk selamanya, peristiwa ini disebut menopause.   2.5 Proses perimenopause Perimenopause adalah rentang periode dari tanda pertama menopause – biasanya panas kemerahan, kekeringan vagina dan haid tidak teratur sampai melewati masa tanpa haid ( 1 tahun dari periode haid terakhir ). Fakta tentang perimenopause berikut harus dipertimbangkan oleh perawat : a.   Seksualitas, fertilitas, kontrasepsi dan PHS dapat menjadi kekhawatiran bagi wanita perimenopausal. b.   Kehamilan yang tidak diinginkan adalah kemungkinan penyebab karena sekitar sepertiga wanita perimenopausal menggunakan metode kontraseptif selain metode sentralisasi. c.   Wanita perimenopausal yang tidak merokok terhindar dari kanker uterus akibat pemakaian kontraseptif oral. d.   Sekitar 16% kanker payudara terjadi pada kelompok wanita ini, sehingga pemeriksaan payudara sendiri (sarari), pemeriksaan fisik rutin, dan mammogram adalah pentimh. Kista payudara jinak adalah temuan yang umum. Aspirasi jarum halus dapat digunakan untuk mengevaluasi sebagian besar masa payudara, menghindari keharusan untuk rawat inap dan pembedahan.  Karena penyakit kardiovaskuler adalah penyebab terbesar kematian pada wanita lansia, diet dan latihan merupakan topic penting dalam penyuluhan pasien seperti juga halnya terapi penggantian hormone (HRT). Praktisi yakin bahwa HRT melindungi wanita dari penyakit jantung dan osteoporosis. Perawat harus menunjukkan berbagai pilihan kesehatan bagi pasien wanita sebelum menopause. 2.6 Proses Menopause Fisiologi: Pada usia 40 sampai 50 tahun, siklus seksual biasanya menjadi tidak teratur dan ovulasi sering tidak terjadi. Sesudah beberapa bulan sampai beberapa tahun, siklus terhenti sama sekali. Periode ketika siklus terhenti dan hormone-hormon kelamin wanita menghilang dengan cepat sampai hampir tidak ada disebut dengan menopause. Penyebab menopause adalah “matinya” (burning out) ovarium. Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira 400 folikel primordial tumbuh menjadi folikel matang dan berovulasi dan berates-ratus dari ribuan ovum berdegenerasi. Pada usia sekitar 45 tahun, hanya tinggal beberapa folikel primordial yang akan dirangsang oleh FSH dan LH. Produksi estrogen dari ovariumberkurang sewaktu jumlah folikel primordial mencapai nol. Ketika produksi estrogen turun dibawah nilai kritis, estrogen tidak lagi dapat menghambat produksi gonadotropin FSH dan LH. Sebaliknya, gonadotropin FSH dan LH (terutama FSH) diproduksi sesudah menupause dalam jumlah besar dan kontinu, tetapi ketika folikel primordial yang tersisa menjadi atretik, produksi nestrogen oleh ovarium turun secara nyata menjadi nol. Pada saat menopause, seorang wanita harus menyesuaikan kembali kehidupannya dari kehidupan yang secara fisiologis dirangsang oleh produksi estrogen dan progesteron menjadi kehidupan yang kosong tanpa hormone-hormon tersebut. Hilangnya estrogen sering kali menyebabkan terjadinya perubahan fisiologis yang bermakna pada fungsi tubuh, termasuk rasa panas dengan kemerahan kulit yang ekstrem, sensasi psikis dispnea, gelisah, letih, ansietas, dan kadang-kadang keadaan psikotik yang bermacam-macam dan penurunan kekuatan dan kalsifikasi tulang diseluruh tubuh. Kira-kira pada 15% wanita, gejala-gejala ini cukup berat sehingga membutuhkan perawatan. Jika psikoterapi gagal pemberian estrogen harian dalam jumlah kecil biasanya dapat meredakan gejala dan bila perlahan-lahan dosisnya diturunkan, wanita pascamenopause tersebut cenderung terhindar dari gejala yang berat. Menopause juga disebut sebagai masa klimakterium yang berarti “brubahnya hidup” adalah proses saat siklus reproduksi menurun dan akhirnya berhenti. Menopause biasanya dimulai pada usia diantara 45 sampai 55 tahun, walaupun dapat juga terjadi pada wanita muda pada usia 35 tahun. Proses fisiologis yang alami ini berlangsung selama 6 bulan hingga 3 tahun untuk sempurna. Pada tahap awal menopause, folikel dalam ovarium masih memproduksi estrogen namun dalam kadar yang makin lama makin sedikit. Siklus reprosuksi menjadi tidak teratur dan akhirnya ovulasi tidak terjadi lagi. Jika ovulasi dan produksi estrogen telah berhenti, wanita tersebut dikatakan pascamenopause. Penurunan estrogen menimbulkan banyak gejala yang dirasakan oleh beberapa wanita menopause dan pascamenopause, seperti rasa panas, keringat malam, masalah emosional dan seksual dan menurunnya kepadatan tulang. Akibat tidak adanya mekanisme umpan balik negatif estrogen maka produksi FSH dan LH akan meningkat, namun produksi hormon hipofisis lain tidak terganggu. Kadar FSH serum > 30 i.u / L dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa menopause. Androstenedione sirkulasi terutama berasal dari adrenal yang di konversi oleh lemak sel menjadi estron ( jenis estrogen yang lebih lemah dari estradiol ). Setelah menopause, jenis estrogen inilah yang banyak berada dalam sirkulasi dibandingkan estrogen yang berasal dari ovarium.    BAB III PENUTUP 3.1  Kesimpulan Berdasarkan pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa menstruasi atau haid adalah pelepasan dinding rahim (endometrium) yang disertai dengan pendarahan dan terjadi setiap bulannya kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi terjadi terus menerus setiap bulannya di sebut siklus menstruasi. Menstruasi biasanya terjadi pada usia 11 tahun dan berlangsung hingga anda menopause (biasanya terjadi sekitar usia 45-55 tahun). Normalnya, menstruasi berlangsung selama 3 sampai 7 hari. DAFTAR PUSTAKA         Guyton, Arthur C . 2007 . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Edisi 11 . Jakarta . EGC             Smeltzer, Suzanne C . 2001.  Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 2 . Jakarta .     EGC             Wylie, Linda. 2010 . Esensial Anatomi Dan Fisiologi  Dalam Asuhan Maternitas . Edisi Kedua . Jakarta . EGC             WWW. Google. Com